摘要：下颌阻生智齿是当前最常见的口腔疾病之一，下颌阻生智齿拔除是临床最主要的治疗手段，但是拔出后可导致相邻第二磨牙远中牙骨质缺损，骨质缺损受到拔牙年龄、术前感染以及邻牙状况等多种因素的影响。且术后的疗效还与多种影响包括患者年龄、术前牙周感染、反复食物嵌塞和邻牙龋坏有密切关系，且这些因素将使得牙周骨质缺损加剧。临床上防治下颌阻生智齿拔除后相邻第二磨牙远中牙周骨质缺损措施主要有两类，即手术方法和促骨质再生技术，切中骨质移植效果良好。
关键词：下颌阻生智齿；相邻第二磨牙；骨质缺损；预防
Abstract: Extraction of impacted mandibular third molars is one of the most common oral diseases. Extraction of impacted mandibular third molars is the most important treatment, bone defect is influenced by the age of tooth extraction, infection before operation and the condition of adjacent teeth. The postoperative outcome was also associated with a variety of factors including patient age, preoperative periodontal infection, recurrent food impaction, and adjacent tooth caries. There are two methods to prevent and treat the distal periodontal bone defects of the second molars after extraction of impacted mandibular wisdom teeth, namely, operation method and bone regeneration technique.
Keywords: Impacted mandibular wisdom tooth; Adjacent second molar; Bone defect; Prevention
智齿，也叫立世牙，十八岁左右开始生长，下颌阻生智齿影响牙齿的正常咬合，影响进食，是口腔科最常见的疾病之一。有研究显示，下颌阻生智齿的发生率高达77%[1-2]，由此可知，该病的发生面之广，对患者生活造成极大的影响。临床上根据阻生智齿与下颌第二磨牙的关系，将其分为埋伏阻生，近中倾斜阻生，垂直阻生，远中阻生等多种类型[3]，拔除术是当前临床上治疗下颌阻生智齿最常见的临床手段[4]。近年来下颌阻生智齿与相邻第二磨牙之间的关系越来越受到研究者的关注，但是将其拔除后对相邻第二磨牙远中骨质的影响认识尚且有待加强。本文将对近年来相关的文献进行整理，简要阐述下颌阻生智齿拔除术对相邻第二磨牙远中骨质的影响，为后续的预防的各治疗提供理论基础。
1 下颌阻生智齿的危害性
智齿冠周炎[5]：下颌阻生智齿是下颌最后一颗牙齿，其局部卫生不易清洁，容易滋生细菌，因此容易导致周围牙龈发炎。智齿冠周炎发生后，若患者未能及时诊治，则容易进一步感染，致使面部肿痛，出现发热等临床症状，严重者则出现面颊瘘，严重影响患者的生活质量。
智齿龋坏[6]：下颌阻生智齿导致其周围卫生不易保证，容易出现龋洞，从而出现疼痛，这也是患者最常见的症状。
邻牙龋坏和牙周炎[7-8]：下颌阻生智齿与邻牙之间存在较小的缝隙，饭后容易致使食物残留，且不易清洗，所以长时间的异物残留容易导致邻牙发生龋坏和或牙周炎。
除此之外，下颌阻生智齿还可致使牙源囊肿，严重者可导致肿瘤的形成；下颌阻生智齿还会导致下颌第二磨牙远中牙出现不同程度上的咬合痛；下颌阻生智齿如果出现倾斜程度比较大，还会导致牙髓炎，根尖周炎，牙周病变，甚至还会出现大面积的牙体损坏和牙槽骨的吸收，牙髓治疗难度很大，不易修复。甚至最终导致下颌第二磨牙严重松动，不得不彻底拔除。
2下颌阻生智齿拔除术对相邻第二磨牙远中骨质的影响
下颌阻生智齿是多余的牙齿，在萌出后，其生长受到空间的限制，所以不能得到充分的萌出[9-10]。受到空间的限制，下颌阻生智齿在生长发育出现迁移，导致与相邻第二磨牙非正常接触，一方面占用了相邻第二磨牙的空间，对第二磨牙的骨质进行挤压[11-12]，另一方面则由于异常接触且受到牙冠外形的影响，导致二者的受力不均衡，且下颌阻生智齿与相邻第二磨牙之间存在一定的间隙，容易导致食物的残留，细菌滋生，从而产生炎症刺激，进而导致邻牙远中根面相邻骨质吸收破坏[13-14]。在这两方面的影响下，从而导致下颌阻生智齿被拔除后，第二磨牙远中的骨质出现严重缺损[15]。有研究显示，尽管相邻第二磨牙远中的骨质缺损与下颌阻生智齿存在着一定的联系，但是并不是导致的其骨质缺损的最直接原因[16]。研究显示，下颌阻生智齿导致相邻第二磨牙的骨质缺损是必然的，但是行拔除术后，将这种隐性的结果转化为显性[17]。早在十九世纪就已有研究者意识到了下颌阻生智齿导致相邻第二磨牙的骨质缺损这一现象，但是忽略了拔除下颌阻生智齿对相邻第二磨牙远中骨质严重性，认为维持牙周的完整性就保证第二磨牙的正常功能[18-19]。另外也有研究证明，为了消除下颌阻生智齿对相邻第二磨牙的骨阻力，对其行拔除术，而采用一些诸如骨质切除手段将可能进一步加剧对相邻第二磨牙远中骨质缺损的影响[20]。
3 下颌阻生智齿拔除后对相邻第二磨牙远中牙周组织的影响
下颌阻生智齿拔除后会对相邻第二磨牙远中牙周组织产生的较大的影响，且其严重程度与患者拔牙年龄、智齿位置、智齿倾斜度、术前是否做科学评估以及是否保留了完整的相邻第二磨牙远中牙周结果有密切关系[21-22]。
通常阻生智齿的位置比较低，且与第二磨牙接触面广，挤压程度大，所以导致对其进行拔除的手术时间长，难度大，甚至需要切除部分骨质造成手术创面比较大，手术后导致第二磨牙的牙周组织缺损严重[23]。
患者年龄也对术后第二磨牙远中牙周组织有较大的影响，有研究显示，患者在25岁之前对第二磨牙远中牙周组织的影响小，其主要原因为青少年组织生长恢复能力强，但是患者的年龄大于25岁，则可能导致第二磨牙远中牙周组织出现顽固性缺损[24]。有研究则对行下颌阻生智齿拔除术患者进行了两年随访，结果显示，25岁以上的患者出现牙周骨质缺损的概率显著高于25岁以下患者（40.7% vs 16.7%），将随访时间提升到4年，则结果显示，25岁以上患者出现牙周骨质缺损的概念为44.4%，而25岁以下患者则降为4.2%，除此之外，25岁以上患者出现牙周炎和牙周组织丧失的趋势也更为明显，且与患者拔牙年龄成正相关[25-26]。
下颌阻生智齿拔除后，还可能导致相邻第二磨牙远中牙周炎的发生，甚至衍生的细菌和病毒素还会进一步的导致骨质的缺损，甚至因而出现顽固性牙周组织缺损[27]。对下颌阻生智齿行拔除术后，还会导致患者的牙龈退缩和牙周袋等，从而导致残留食物难以清洁，进行加重细菌的繁衍，出现口臭等，给患者的生活在成较大的影响[28]，另外牙龈退缩则会导致根面暴露，进而进食时产生冷酸刺激症状[29]，另外对下颌阻生智齿进行拔除后，还可导致第二磨牙松动，影响患者的进食，也有研究者指出，下颌阻生智齿进行拔除后，对第二磨牙远中牙周造成诸多不良影响，且主要原因为牙周感染[30]。
4 预防下颌阻生智齿拔除后相邻第二磨牙远中牙周骨质缺损措施
牙周组织的再生涉及到系统的生物学，整个过程比较困难，也受到多种因素的影响，如菌斑积聚、牙周组织感染等[31]。在对下颌阻生智齿行拔除手术后，如果因处理不当，如卫生没得到保证而产生炎症，则需要对第二磨牙远中进行刮治，使其根面趋于平整，但是单纯的刮治并不能促使牙周组织的快速恢复，需要做进一步的治疗措施，来促进第二磨牙远中骨质的缺损的恢复[32]。当前临床上用于防治下颌阻生智齿拔除后相邻第二磨牙远中牙周骨质缺损措施主要有两类，即手术方法和促骨质再生技术。
4.1 手术方法
4.1.1 手术方法的原则
在对下颌阻生智齿行拔除手术时需要最大程度上保证相邻第二磨牙远中牙周组织的完整，这样更有利于骨质缺损的再生，所以在进行手术前，力求做到使龈瓣缝合后伤口能够获得比较充足的骨质支撑，这样可保证骨质缺损得到很好的恢复[33]。另有研究者，为了能保证牙槽嵴顶部骨质完整，设计了一种经侧面环形开窗式手术拔除下颌阻生智齿，取得了良好的效果[34]。另外，也有研究者，设计了一种改良型切口以便保全龈缘，这种拔除方法，不仅避免紧贴第二磨牙龈沟完全离断牙龈的拔除方式，从而减少了牙周组织的缺损[35]，也有研究者采用了其他的切口设计包括封套式、改良封套式和前庭舌形瓣等，均取得了比较好的临床疗效[36]。虽然这些方法，均取得了良好的疗效，但是是否可显著改善下颌阻生智齿拔除后相邻第二磨牙远中骨质缺损，以及在临床上是否可推广还需做进一步研究。
4.1.2 年龄的控制
原则说，拔除下颌阻生智齿尽量在25岁以前进行，最好能在20岁以前进行手术[37]。25岁之前机体恢复能力比较强，有研究显示，25岁以下患者，在进行拔除手术前，若没有明显的牙周炎，经拔除后第二磨牙远中牙周骨质缺损很快得到恢复，但是25岁以上患者，则恢复能力差，尤其存在严重的牙周炎或骨质破坏等现象时，后期疗效则更差。以年龄作为下颌阻生第三磨牙拔除时机的选择依据之一，具有比较强的现实指导意义，可操作性较好[38]。
4.1.3 矫正辅助二期拔牙
对于在进行拔除手术前，患者的第二磨牙远中牙周存在明显的骨质缺损时，则应在先一期将下颌阻生智齿充分暴露，然后采用托槽钢丝将其固定，牵引着下颌阻生智齿的移位，待下颌阻生智齿骨质得到了较好的恢复后，再对其进行二期拔牙手术。这种方法虽然在一定程度上可以促进第二磨牙远中牙周组织的骨质缺损恢复，但是整个手术需要较长的时间，而且患者还需要忍受疼痛，在固定期间存在者开放性伤口，可能引发感染，口腔的卫生护理也比较困难，整个过程花费比较昂贵，增加了患者的经济和心理负担[39]。
4.2 促骨质再生技术
4.2.1骨移植术
当前临床上使用的骨移植术促进第二磨牙远中牙周组织的骨质修复技术最常用的骨有人工骨、同种异体无机骨、异种骨或自体骨移植等，但是这些骨都有其特点，而自体骨移植效果最好，被称为金标准，但是这种骨的来源有限，且增加创伤且易吸收[40]；羟基磷灰石不易降解，成为异物，理论上有潜在可能诱发感染[41]。另外有研究显示[42]，采用β-磷酸三钙以及无机骨在临床上也取得了较好的效果，而且这类骨很容易讲解吸收，作为新骨替代品疗效显著。有研究者，层尝试利用骨组织工程对第二磨牙远中牙周组织进行修复，并以自体牙髓干细胞移植进行修复，结果显示取自体牙髓干细胞移植到组织工程支架材料使生成骨组织后，移植在牙周缺损处，取得较好效果[43]。
4.2.2 细胞活性成分移植
有研究者提出，可从患者的自体静脉血中分离出血小板生长因子，并将其制备成胶体状，然后将其移植到第二磨牙远中牙周组织的缺损部位，可促进第二磨牙远中牙周组织骨质再生，并在临床上取得了一定的效果[44-45]。
4.2.3 引导组织再生技术
仅仅采用胶原膜或可吸收生物膜覆盖移植在第二磨牙远中牙周组织的缺损部位，促进第二磨牙远中牙周组织骨质再生效果欠佳，但是在这类胶原膜或可吸收生物膜中添加一部分细胞活性成为，则可显著的改善第二磨牙远中牙周组织的缺损的疗效，且效果显著的优于单纯的骨或细胞活性成分移植[46-47]。
5 小结
下颌阻生智齿是当前最常见的口腔疾病之一，对其进行手术拔除并不困难，但是拔除后存在较大的并发症，主要以牙周炎、细菌感染和相邻第二磨牙远中牙周骨质缺损等。对近年来临床上文献进行分析意识到，对下颌阻生智齿行拔除术后相邻第二磨牙远中牙周骨质缺损问题若不能及时的得到恢复，则会严重影响患者的生活质量，也会给患者的口腔健康造成较大的影响。临床研究显示了，当前将手术方法和促骨质再生技术等方法利用到防治下颌阻生智齿拔除后相邻第二磨牙远中牙周骨质缺损上已取得了较好的疗效，且 操作简便、具有较好的实用性和创造性，尤其是多种植骨材料移植在目前还是比较恰当的选择。
但是行下颌阻生智齿拔除手术后，导致的相邻第二磨牙远中骨质缺损的治疗除了对其进行骨质修复外，还需要考虑伤口的处理，比如大部分下颌阻生智齿经拔除后，伤口可能仍处于关闭状态，这在临床上比较棘手，又如即使下颌阻生智齿拔除后，也可能由于相邻第二磨牙远中骨质缺损比较严重或因此而导致伤口裂开，都会影响到后期的骨质缺损修复疗效，这类问题都必须得到解决。关于下颌阻生智齿拔除手术后选择何种方式对相邻第二磨牙远中骨质缺损需要进行综合考虑，包括手术方式、植骨方式以及材料等，故在手术前对其进行评估，才能取得很好的疗效，同时也值得未来进一步的深入探索、研究和完善。

参考文献
[1] Gandevivala A, Sangle A, Shah D, et al. Autologous plateletrich plasma after third molar surgery[J]. Ann Maxillofac Surg,2017, 7(2): 245-249.
[2] 欧江勇, 黄玉葵, 邓苑美. 高速涡轮牙钻结合锤凿拔除复杂阻生牙临床观察[J]. 中国医药科学, 2017, 7(20): 234-236.
[3] 杜中伟. 两种拔牙术应用于下颌阻生智齿拔除的术中及术后并发症对比观察[J] . 全科口腔医学杂志, 2018, 35(5), 61-66.
[4] Stella PEM, Falci SGM, Oliveira de Medeiros LE, et al. Impact of mandibular third molar extraction in the second molar periodontal status:A prospective study[J]. J Indian Soc Periodontol, 2017, 21(4): 285-290.
[5] 赵文均.下牙槽神经管的影像学研究[J]. 临床口腔医学杂志, 2018, 34(3): 189-19.
[6] 刘海, 杨洪颖, 周广磊. 口腔外科门诊拔牙严重并发症的治疗效果[J]. 医疗装备, 2018, 31(10): 94
[7] Eslami E, Barkhordar H, Abramovitch K, et al. Cone-beam computed tomography vs conventional radiography in visualization of maxillary impacted-canine localization: a systematic review of compara-tive studies[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2017, 151(2): 248-258.
[8] 刘长春, 张丹. 锤凿劈冠法与微创拔牙治疗下颌低位阻生智齿的临床效果及安全性对比[J]. 系统医学, 2019, 4(20): 128-130.
[9] 谢伟珍, 吴灿锋, 张晓东.下颌水平阻生智齿拔除术后感染的影响因素及预防对策[J]. 海南医学, 2020, 31(1): 69-71.
[10] Leung WK，Corbet EF，Kan KW，et al． A regimen of systematic periodontal care after removal of impacted mandibular third molars manages periodontal pockets associated with the mandibular second molars［J］． J Clin Periodontol，2015，32( 7) : 725-731．
[11] Chuang SK，Perrott DH，Susarla SM，et al． Age as a risk factor for third molar surgery complications［J］． J Oral Maxillofac Surg，2017，65( 9) : 1685-1692．
[12] Krausz AA，Machtei EE，Peled M． Effects of lower third molar extraction
on attachment level and alveolar bone height of the adjacent second molar［J］． Int J Oral Maxillofac Surg，2005，34 ( 7) : 756-760．
[13] Blakey GH，Marciani RD，Haug RH，et al． Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars［J］． J Oral Maxillofac Surg，2002，60( 11) : 1227-1233．
[14] Elter J R，Cuomo CJ，Offenbacher S，et al． Third molars associated with periodontal pathology in the Third National Health and Nutrition Examination Survey［J］． J Oral Maxillofac Surg，2014，62( 4) : 440-445．
[15] Elter JR，Offenbacher S，White RP，et al． Their molars associated with periodontal pathology in old Americans［J］． J Oral maxillofac Surg，2015，63( 2) : 179-184．
[16] 邬继东，曹之强，孙世光． 下颌牙拔除对第二磨牙牙周的影响［J］． 口腔颌面外科杂志，12004，4(3) : 151-153．
[17] Kan KW，Liu JKS，Corbet EF，et al． Residual periodontal defects distal to the mandibular second molar 6-36 months after impacted third molar extraction． A retrospective cross-sectional study of young adults［J］． J Clin Periodontol，2012，29( 11) : 1004-1011．
[18] Summers L. Lateral trepanation of lower third molar[J]. Aust Dent J, 1974, 19(3): 149-151.
[19] Urbani G. Surgical technic fot extraction of the 3d lower molar while maintaining the integrity of the periodontal ligament distal and vestibular to the 2d molar[J]. Minerva stomatol, 1983, 32(6): 865-874.
[20] 黄薇.用微创拔牙器械对下颌阻生智齿患者进行下颌阻生智齿拔除术的效果探讨[J].当代医药论丛,2019,17(21):36-38.
[21]晏志强.微创拔牙与传统器械拔牙治疗下颌阻生智齿的安全性研究[J].养生保健指南,2020,(4):26.
[22]张志斌.下颌阻生智齿拔除后第二磨牙远中牙槽骨变化的临床研究[J].全科口腔医学杂志（电子版）,2020,7(3):23,25.
[23]罗向甫,班华杰,陆建荣.微创拔牙技术拔除下颌低位埋伏阻生智齿临床研究[J].健康必读,2020,(4):216.
[24] 郑少平,车德平,许凌云.富血小板纤维蛋白在下颌阻生智齿拔除术中的临床疗效观察[J].当代医学,2020,26(5):173-175.
[25]贾彦明.高速涡轮牙钻在下颌阻生智齿拔除中的应用[J].全科口腔医学杂志（电子版）,2020,7(3):103,108.
[26]买尔哈巴•马合木提,邓芳.观察传统器械拔牙技术对下颌阻生智齿的治疗效果[J].全科口腔医学杂志（电子版）,2020,7(3):174.
[27]齐伟,李健男,赵静仁, 等.角形切口设计和愈合方式与下颌阻生智齿拔除术后并发症[J].北京大学学报（医学版）,2019,51(5):949-953.
[28]陈俊,李姬梅,熊成玲.超声骨刀拔除下颌阻生智齿的临床效果[J].医疗装备,2019,32(20):150-151.
[29]孙飞.下颌阻生智齿实施微创拔牙术的有效性与安全性[J].河南医学高等专科学校学报,2020,32(1):62-63.
[30]王珊珊.微创拔牙法在下颌近中阻生智齿拔除术中的临床效果观察[J].全科口腔医学杂志（电子版）,2020,7(3):116-117.
[31]王会敏.微创拔牙器械联合高速涡轮牙钻拔牙法治疗下颌低位阻生智齿患者的效果[J].河南医学研究,2019,28(24):4475-4476.
[32]包胡日查,秦宜德,杨晓.高速涡轮钻去阻力拔除下颌阻生智齿的价值探究[J].全科口腔医学杂志（电子版）,2019,6(28):129-130.
[33]刘英.下颌阻生智齿拔除后第二磨牙远中牙槽骨变化的临床分析[J].全科口腔医学杂志（电子版）,2019,6(30):29-30.
[34]见秀颀,李怀业,徐锦程.复杂下颌阻生智齿拔除术严重并发症的应对策略[J].安徽医学,2019,40(7):807-809.
[35]莫华芳.微创拔牙与传统器械拔牙治疗下颌阻生智齿的安全性研究[J].全科口腔医学杂志（电子版）,2019,6(27):27,37.
[36]王维娜.高速涡轮机磨除法拔除下颌阻生智齿疗效观察[J].中国医疗器械信息,2019,25(18):37-38.
[37]周善昕,陈伟士,王勇, 等.超声骨刀在下颌Ⅲ类中低位阻生智齿拔除术中的应用[J].现代实用医学,2019,31(9):1152-1153.
[38] 刘春秀，张利，安峰，等． 下颌阻生智齿引起第二磨牙龋坏的治疗方法探讨〖J〗． 现代口腔医学杂志，2007，21( 4) : 444．
[39] 胡德发． 阻生智齿拔除后预防干槽症的方法〖J〗． 实用医院临床杂志，2004，1( 2) : 67．
[40] 邱蔚六． 口腔颌面外科学〖M〗． 第5 版: 人民卫生出版社．2003，81．
[41] Peng KY，Tseng YC，Shen EC，et al． Mandibular second molar periodontal status after third molar extraction［J］． J Periodontol，2001，72( 12) : 1647-1651．
[42] 黄桂林，程贤书，姜群，等． 牙拔除后羟基磷灰石恢复牙槽骨高度的临床研究［J］． 口腔颌面外科杂志，2005，15( 4) : 357-359．
[43] Montero J，Mazzaglia G． Effect of removing an impacted mandibular molar on the periodontal status of the mandibular second molar［J］． J Oral Maxillofac Surg，2011，69( 11) : 2691-2697．
[44] Allegrini S Jr，Koening B Jr，Allegrini MＲ，et al． Alveolar ridge sockets preservation with bone grafting-review［J］． Ann Acad Med Stetin，2008，54( 1) : 70-81．
[45] Becker W，Becker BE，Berg LE． Periodontal treatment without maintenance．A retrospective study in 44 patients［J］． J Periodontol，1984，55( 9) : 505-509．
[46] Coceancig PL． Alveolar bone grafts distal to the lower second molar［J］． J Maxillofac Oral Surg，2009，8( 1) : 22-26．
[47] Osborne WH，Snyder AJ，Tempel TＲ． Attachment levels and crevicular depths at the distal of mandibular second molars following removal of adjacent third molars［J］． J Periodontol，1982，53( 2) : 93-95．