在医疗侵权案件中，病历作为案件的主要证据，是判定责任的重要依据，保证病历的客观、真实、准确、完整，对于公正审判具有极其重要的意义。《医疗事故处理条例》第9条明确规定:“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中规定:医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。在《关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见（ 试行）》中也规定:一旦确定医院涂改、伪造、隐匿和销毁病历资料的，就可以直接认定医院存在过错。

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法官对缺陷病历证据效力的认定 (2014-04-15 09:54:51)转载▼徐江律师博客
标签： 病历缺陷 鉴定 医疗损害责任 分类： 病历缺陷医疗纠纷
法官对缺陷病历的证据效力的认定

法官以病历具有专业性，不具备解读能力而放弃对缺陷病历证据效力的认定，不对缺陷病历证据效力作出评判是审判实践中的常态。但法官对证据效力的认定是份内工作，对缺陷病历证据效力认定主体按理应该是法官。在患方的强大压力下，法官也会有所作为。法官的做法是：1、缺陷不影响整个病历的真实性，后果就是去鉴定，如果一方不配合，承担败诉责任；2、缺陷病历由于违法性，不具有证据能力，推定不具有真实性，以点带面，以偏慨全，强调程序正义。后果就是无法鉴定，举证不能。3、缺陷病历部分剔除，其他病历真实性确定。是否影响鉴定有鉴定专家决定。

案例：
2000年10月28日，56岁的宋某不慎伤了小腿，立即被送往海口市某医院急诊救治。诊断为右胫腓骨下段开放粉碎性骨折，医院决定对宋某施行“清创、骨折开放复位，支架外固定术”。手术后X光照片复查提示为“骨折对位对线良好”。经术后综合治疗，宋某于11月13日带外固定支架出院。后宋某两次回该医院拍X光片复查，均未见骨痂生长，且骨折发生移位。根据宋某的病情，医院建议他1月后再复查，若仍不见骨痂生长、骨折线清晰，则施行切开复位、植骨术。
宋某认为某医院对其手术不成功，遂赴另一家医院治疗，该医院为他折除了外固定支架，外敷中药，并采取了夹板、托板固定等治疗措施。但效果有限，外院诊断：右小腿胫腓骨畸形愈合，右踝关节活动受限，右骨质疏松。几经治疗，宋某的右踝还是落下了残疾，不仅疼痛，还需拄拐行走。
2002年9月1日，宋某以海口市某医院首次手术失误、治疗方法不当，导致其右小腿终生残疾为由，向法院提起诉讼。
一审审理期间，法院委托省医疗鉴定机构进行了鉴定。2003年5月16日，鉴定机构出具了鉴定报告。鉴定分析认为：海口市某医院提供的病案资料有部分修改和伪造，如：住院病历是使用2001年7月1日启用的病历纸书，而制作的却是2000年10月28日的病历。同时认定，修改和伪造的内容与本争议要点无关，为院方在检查归档病案工作的事后修改；11月12日的X光报告单不符合事实，且查实没有当天的医嘱和申请单，也没有拍片存档。鉴定同时分析认为：根据本案争议要点，以现场调查双方当事人的陈述诊疗过程及患者提供的术前、术后、近期X光片依据分析，认为有手术指征，手术操作无失误，术后达到功能复位目的，手术是成功的，畸形愈合成角在10度以内是允许的。目前患者右下肢功能妨碍及疼痛症状，为踝关节及右骨质疏松症所致，非骨折部位的愈合所致，且创伤性关节炎为该部位骨折常见并发症，非医疗过失造成。结论：本病例不属于医疗事故。宋某认为，海口市某医院提供的病历不真实，医学会依有关规定应中止鉴定。但一审法院采信了这一鉴定结论，并判决驳回宋某的诉讼请求。
宋某提起上诉。海口市中级人民法院于2003年12月20日以原审认定事实不清、证据不足为由，将案件发回一审法院重审。2004年7月9日，法院要求鉴定机构作出答复：本案的鉴定报告是否是在没有诊疗病历这一重要资料的情况下作出的？鉴定机构答：不是。鉴定报告是否是根据住院病历中真实有效部分、鉴定会现场医患双方当事人陈述的诊疗经过、现场体检情况，以及患者术前、术后、近期X光片等综合分析后作出的鉴定结论？鉴定机构答：是。 据此，一审法院重审认为，该鉴定是专业性和技术性鉴定，是综合各种鉴定材料进行的综合鉴定，并非仅依据病历进行的文证审查。同时，海口市某医院提供的病历虽存在部分修改和伪造，但内容与本案争议要点无关，并未导致本案医疗事故鉴定无法进行，且该医院在宋的病历档案中存在修改、伪造的问题，应由卫生部门根据有关规定给予处理。
重审因此认定，宋某主张中止鉴定的理由不充分；医疗鉴定客观、真实。所以，本案的诊疗过程中，医院对宋某所采取的医疗行为不存在医疗过失。宋某要求该医院承担医疗事故赔偿责任的诉请，因没有事实和法律依据，再次被驳回。
宋某第二次上诉。二审期间，海口中院委托海口市公安局对宋某进行伤残等级司法鉴定。鉴定结论为：宋某伤残评定为七级。
海口中院经审理认为，这起因医疗行为引起的侵权纠纷，依法应由医疗机构负举证责任。即应由院方拿出证据证明自己是“清白”的；只要院方证据不足，就要为损害后果担责。在这一前提下，二审认为，院方所列举的证据、医疗机构提供的鉴定结论，均不足以证明院方无过错，也不足以证明宋的损伤与院方的医疗过错无因果关系。首先，院方提供的病历资料不真实，不能客观地反映院方医疗行为的正确性。而在医疗活动中，由医疗机构制作和保管的病历，是记录医疗行为和医疗过程的重要资料，是法院处理医疗事故争议的重要证据。所以，院方应当保证病历内容客观、真实、准确、及时、完整。其次，医学鉴定机构作出的鉴定结论依据不足。鉴定书上已载明，院方提交的病案有不实之处，不能作为鉴定的依据。然而，在医疗事故争议中，病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，是判断院方和医务人员在医疗活动中是否有医疗过错、该医疗过错在医疗事故损害后果中的责任程度的最主要依据。所以，该鉴定机构在“当事人提供的材料不真实”，应依法中止组织这一鉴定的情况下，仍坚持鉴定，并仅以现场调查双方当事人的陈述诊疗过程、院方提供的术前术后及近期X光片为依据作出鉴定，鉴定结论的依据明显不足。根据这些事实，二审最终认定，海口市某医院应对此案承担举证不能的法律后果；宋某主张院方对损害结果承担赔偿责任的理由成立。
二审判决：海口市某医院应赔偿宋某医疗费、住院伙食补助费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、精神损害抚慰金、公证费等共计12.4万余元。

因病历缺陷而鉴定不能的举证责任分配

就法官而言希望病历缺陷的医疗纠纷案件都能进入被鉴定机构受理并作出明确的鉴定意见，如果鉴定机构与法院之间存在默契，这样的结果还是比较容易达成的，当患方以病历存在缺陷，鉴定材料可能不真实不符合鉴定条件时，鉴定机构可以鉴定为法院委托为由而认为受理并无不当，即可进入实质鉴定程序。但鉴定机构对鉴定的受理有自己的规定，无论是医学会还是非医学会的司法鉴定机构均有鉴定材料不完整或者不真实就可中止直至退回法院的规定，患方对鉴定机构提出病历提出异议，鉴定机构就有可能不予受理或者终止而将案件退回法院，法官将病历存在缺陷的医疗纠纷案件关进鉴定的笼子的企望可能会落空，这时法官就要分清鉴定不能得责任在哪一方后，根据举证责任规则作出判决。鉴定不能的责任划分，法官一般根据鉴定机构的回函的意见来决定。如果鉴定机构明确表示是医疗机构提供的病历缺乏完整性或者真实性而不予受理或退案的，这样的回函等于帮法官解决了问题，缺乏完整性的法院可按《侵权责任法》第58条第（二）项判决，不具有真实性可按《侵权责任法》第58条第（三）项判决，当然也可按民事诉讼法第64条或者《侵权责任法》第54条判决。如果鉴定机构回函是患方不予配合或者不同意鉴定而退案的，那就可原告举证不能，判决患方败诉。

因病历缺陷而鉴定不能的举证责任分配
转载：徐江律师的博客
就法官而言希望病历缺陷的医疗纠纷案件都能进入被鉴定机构受理并作出明确的鉴定意见，如果鉴定机构与法院之间存在默契，这样的结果还是比较容易达成的，当患方以病历存在缺陷，鉴定材料可能不真实不符合鉴定条件时，鉴定机构可以鉴定为法院委托为由而认为受理并无不当，即可进入实质鉴定程序。但鉴定机构对鉴定的受理有自己的规定，无论是医学会还是非医学会的司法鉴定机构均有鉴定材料不完整或者不真实就可中止直至退回法院的规定，患方对鉴定机构提出病历提出异议，鉴定机构就有可能不予受理或者终止而将案件退回法院，法官将病历存在缺陷的医疗纠纷案件关进鉴定的笼子的企望可能会落空，这时法官就要分清鉴定不能得责任在哪一方后，根据举证责任规则作出判决。鉴定不能的责任划分，法官一般根据鉴定机构的回函的意见来决定。如果鉴定机构明确表示是医疗机构提供的病历缺乏完整性或者真实性而不予受理或退案的，这样的回函等于帮法官解决了问题，缺乏完整性的法院可按《侵权责任法》第58条第（二）项判决，不具有真实性可按《侵权责任法》第58条第（三）项判决，当然也可按民事诉讼法第64条或者《侵权责任法》第54条判决。如果鉴定机构回函是患方不予配合或者不同意鉴定而退案的，那就可原告举证不能，判决患方败诉。

从一起案件判决看病历保管的重要性
文/徐立伟2015-11-04 来源：患者安全论坛 A- A+
摘要病历如果保管不当，在医疗纠纷处理中将处于被动，甚至须为之付出沉重的代价。
病历的书写与管理非常重要，尤其是在医疗纠纷的处理中更是如此。如果病历保管不当，则在医疗纠纷处理中将处于被动，甚至须为之付出沉重的代价，下面就从一起案件的判决来谈谈病历保管的重要性。
一、案件判决情况
在民事判决书中，法院称“医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与原告的损害后果有因果关系。作为原告的患方通常应对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。发生医疗损害，患者能够证明医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，人民法院应推定医疗机构有过错。本案中，被告未提供原告的病历原件，以致鉴定机构以“不能补充提供符合要求的鉴定材料，即鉴定材料不够完整、充分(如二次住院客观病历中未见风险告知书及未见主观病历等)”为由，认定原告申请的医疗过错司法鉴定无法进行，故相应举证不能的不利后果应由被告承担。本院推定被告对原告的医疗行为存在过错，与原告的损害后果之间存在因果关系。对于原告的各项损失，被告承担100%的赔偿责任。”据此，法院判决医疗机构赔偿患者各项损失合计41万余元。
二、相关的法律法规
《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《侵权责任法》第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
《民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
三、分析及教训
从侵权责任法第54条不难看出，医疗机构承担医疗损害责任的要件包括违法行为、损害后果、医疗过错及因果关系四个方面，而其中按照民事诉讼法第64条的规定及相关的司法解释，又需要由患方及医方分别承担相应的举证责任。具体如本案民事判决书所述，患方通常对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任，而医疗机构则应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程，并承担举证证明已向患方履行了说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，如果医疗机构无法提供相关的证据，则需要承担相应的举证不能的责任，即相应的赔偿责任。
另外，根据侵权责任法第58条的规定，在一定情形下法院可以直接推定医疗机构存在过错，其中分为存在违法行为及病历违规两大类情形，而病历违规又细化为隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料等五种情形。如果存在这些情形，法院即得以直接推定医疗机构存在过错，除非医疗机构能够举证证明并无过错。
具体到本案中，医疗机构在诉讼过程中无法提供病历原件，导致患方提起的医疗过错及因果关系的司法鉴定无法进行，在此情况下，法院依据举证责任分配的原则认定医疗机构存在过错，据此判决医疗机构承担100%的赔偿责任。
从该案件也不难看出，医疗机构须按照《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规范》的要求书写及管理病历，并为患者提供复印等服务。如果病历保管不当，导致病历丢失或损毁，以致在医疗纠纷诉讼中无法提供病历原件，那么医疗机构就需要按照法律规定承担举证不能的责任，进而对患者进行赔偿也是在所难免的了。因此，医务人员及医疗机构的病历管理部门需要切实负责，确保病历的书写及保管符合相关规定，从而能够实现避免医疗纠纷发生及在医疗纠纷发生时有效应对的目的。

在法庭上被告(医院)拒不向患方提交全部病历应当承担举证不能的责任

作者：李圣 来源：自创 URL地址：URL

请求人民法院以程序的公正保证实体的公正。

被告拒不交出病程记录，没有任何法律依据，只能认定被告在患者和其建立医疗关系后没有进行任何病程记录和观察处理，被告应当承担举证不能的责任。

被告依据《病历书写与管理规定》提出原告不能从人民法院处取得全部病历，此观点完全错误。

理由如下：
一、《病历书写与管理规定》并不属于我国司法程序和审判实务之法律规定。
《病历书写与管理规定》只是我国医疗部门的一个管理规定，在医患之间单纯交往时因主观病志是属于医方的劳动成果，患方无权从医方直接复印。但当医患双方发生医疗纠纷并起诉至人民法院后，由于该民事纠纷已进入司法程序，显然应当依据我国现行《民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）处理。也正是由于卫生行政部门有一个《病理书写与管理规定》成为原告直接从被告处获得完整病历的障碍，原告才向人民法院起诉以查明事实真相、维护其合法权益。

二、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干为题的意见》第7条明确规定“在医疗损害赔偿纠纷案件中，当事人应提交其保存的所有涉案病历资料。医疗机构制作的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料”；根据《证据规定》第四十七条之规定“证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据”。被告一方面向法庭“提交”病历证据，既然是证据，就应该依据《证据规定》在法庭上出示，由原告质证，再由人民法院裁决是否采信，原告封存病历，仅仅是保全证据的一种手段，并不代表原告就认可其病历资料的真实性；但是被告竟然拒绝原告就其提交的病历资料进行质证，完全没有任何法律依据，是缺乏法律基础知识的、荒唐的。按照被告的主张，无论人民法院怎样审理裁决，一份完整的病历资料真实性如何、相关性如何、是否具备合法性只能被告一人知道，其他任何人无权过问，如此瞒天过海，置人民法院于何地。试想，如果被告提交的病历资料不具备真实性，在没有经过人民法院认定的情况下盲目提交鉴定，如此得出的鉴定结论无论是否存在医疗过错都不具有可信性，不能被人民法院采信，正所谓皮之不存，毛将附焉。

三、根据《民事诉讼法》第八条“民事诉讼当事人有平等的诉讼权利，人民法院在审理民事案件时，应当保障和便利当事人行使诉讼权利，对当事人在适用法律上的一律平等。”未来的鉴定，类似于一次法院开庭，关键在于各自的15分钟观点陈述，原告向法院起诉提出医患关系和损害事实的存在，向鉴定委员会提出的则是医疗行为与损害事实存在因果关系的明确观点，此必须依赖于完整的病历，才能有一个全面的、双方当事人平等的陈述词。在向法院起诉后，双方当事人在证据交换上不能平等，则在实体审理中更加无法平等。

四、根据《民事诉讼法》第六十三条“病程”属于书证，又根据第六十六条“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证，并以此确保证据的真实性、相关性、合法性”。而不是被告避开人民法院，避开原告单方将一份“病程”交与医学会。在法庭质证时，原告有权从人民法院处得到医方提供的证据（病程）的复印件。

综上所述，为保护当事人诉讼地位的平等，并维护法律的尊严，被告既然坚持拒绝就全部病历资料进行质证，请求人民法院以程序的公正保证实体的公正，由被告应当承担举证不能的责任。




代理律师：李 圣

二审法院在判决书中擅自阉割、改变原告上诉意见中多处事实证据内容，该判决书中最后写道，“根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”上诉人无证据证实被上诉人具有上述情形，上诉人上诉意见中的病历书写不规范、记录不完整等系病历中的瑕疵，并非系被上诉人隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，亦非伪造、篡改或者销毁病历资料，故不应适用过错推定原则推定被上诉人具有过错。”
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本案中，医院拒绝提供医疗纠纷诉讼的法定证据------护理记录，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）款的规定：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。

法院为什么不依法推定医疗机构存在过错？？？！！！

顶到讨回法律公道！

人民法院法官应履行法定职责对病历资料从医疗卫生管理法律、法规，规章制度和规范的角度，进行“辨别真伪，审查确定其效力”确认病历是否有关联性及是否“真实、完整、充分”的法定职责！

依据北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第13条规定：当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。

经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。

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人民法院法官应履行法定职责对病历资料从医疗卫生管理法律、法规，规章制度和规范的角度，进行“辨别真伪，审查确定其效力”确认病历是否有关联性及是否“真实、完整、充分”的法定职责！
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