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病历真伪不明的举证责任分配 (2015-02-15 19:38:10)转载▼
标签： 病历缺陷 鉴定 举证责任分配 医疗纠纷 医疗事故 分类： 医疗纠纷诉讼指南
病历真伪不明的举证责任分配

病历存在缺陷并不当然得出病历属于伪造或者篡改，患者的质疑可能只是让病历处于真伪不明的状态，举证责任分配的目标就是要在案件待证事实处于真伪不明如何对诉讼当事一方作出不利的认定，而要达到这一目标，要有法律首先对举证结果责任进行分配。对于病历真伪的举证结果责任的分配涉及价值观念问题，如果基于医务工作者的现状，可能会让法官对病历书写的要求采宽容态度，举证责任的分配可倾向于医疗机构；如果想要达到杜绝今后医务人员病历书写的不规范，举证责任的分配可对医疗机构才严厉态度。但对医务人员的要求宽容与严厉在法官一念之间，病历存在缺陷的医疗纠纷不同法官可作出截然不同的判决结果。
案例：
2009年11月7日下午杨某到某医院做近视眼手术，在手术同意书上签字后，主刀医生对杨某左眼膜打开进行制瓣手术时，发现杨某眼睛不宜做手术，随即手术停止。后杨某感觉双眼疼痛，干涩一直在治疗中。2010年7月后杨某以某医院存在过错为由诉至法院，要求某医院赔偿相关费用。本案诉讼中，某医院坚持要求杨某申请医疗过错鉴定，而后根据鉴定结论判定某医院是否应该赔偿，而杨某认为某医院的病历存在诸多矛盾，无法解释，且某医院的医生张某在接受调查时讲，杨某的主刀医生是外院的李某，而某医院提供的李某的医生资格证书及执业证均非李某自己所称的医院的，至今不知某医院的主刀医生是谁，根据相关法律规定，应当推定某医院存在过错，无需再进行医疗过错鉴定。后经该院主持，双方选择某法医临床司法鉴定所对杨某的伤残等级及后续治疗费进行鉴定。
原审法院认为，杨某到某医院进行激光治疗近视的手术，某医院对杨彪进行术前检查后，让外请的医生为杨某手术，在对杨某左眼手术期间，因发现不宜手术，又停止了手术。后杨某感觉双眼干涩疼痛。某医院辩称其不存在过错，要求对是否存在过错进行司法鉴定，但某医院提供的病历，没有页码，无主治医生签字，无手术过程记录，病历中显示的杨某就诊时间与杨某实际到某医院就诊时间不一致，且双方发生纠纷后，没有对病历进行封存，且至今某医院对给杨某主刀的医生身份无法明确，该病历无法作为鉴定的依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用等病历资料，济源市口腔医院未按规定填写病历，应认定某医院存在过错，因此，某医院辩称其无过错的理由不能成立，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条等规定，判决某医院承担赔偿责任。
某医院不服原判提起上诉。二审法院认为：原审中，某医院申请对其医疗行为与杨某的损害后果是否有因果关系进行鉴定。如鉴定，某医院应提供完备、准确的病历资料作为鉴定依据，但双方当事人发生纠纷后，未对病历进行封存，且某医院提供的病历存在性别输写错误、主刀医生未签字、没有页码等重大瑕疵，在杨某对病历的真伪提出异议的前提下，某医院并未对此做出合理解释，该病历已不能作为鉴定的依据，某医院应承担不能鉴定导致的不利后果。原判判令某医院承担全部赔偿责任并无不当。（资料来源：河南省济源中级人民法院民事判决书(2013)济中民二终字第167号）

关于尸检应当由谁提出、是否已经告知尸检事项的举证责任由谁承担的代理意见-任微律师
作者:李圣　　时间:2015-04-07
1、尸检的告知不应当以存在死亡原因争议为前提，医疗机构有义务在患者死亡后第一时间告知家属有关尸检事宜，是否尸检由家属决定，尸检的事项告知也是患者家属知情权的重要组成部分。
首先、《医疗事故处理条例》规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。该规定指出对于医患双方不能确定死因或对死因有异议的应当进行尸检，似乎尸检是以对患者死亡原因存在争议为前提。
但从患者家属掌握的医学知识来看，患者家属往往对尸检事宜完全不了解，更不要说对患者的死亡原因有异议，况且是否对死亡原因存有异议是以是否知道死亡原因为前提的。此时应当由院方向患者家属告知有关尸检事宜，并表明院方所认为的死亡原因。患者家属可以借助专业的尸检技术来解开心中的疑问，明确患者死亡的真正原因，看是否与院方病历记载的死亡原因一致，进一步决定是否要采取维权措施。因此院方有义务在患者死亡后的第一时间向患者家属告知尸检事宜，以保证患者家属的知情权。
其次、进行尸检对时间有严格的要求，如果不能在第一时间进行尸检，可能会因超过48小时，尸体本身腐化造成无法进行尸检，因此院方应当在患者死亡后的尸检第一时间向家属告知尸检事宜，以免错过尸检，日后因此而产生争议。
2、目前各项规章制度均要求尸检应当由医疗机构提出，且不是以医患双方存在死亡争议为前提。
首先、卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）称：为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（www.moh.gov.cn）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。第一篇 公共告知部分，第10条尸体解剖告知书中详细记载了向患者家属询问是否进行尸检、尸检的注意事项、尸检机构以及拒绝或拖延尸检导致责任无法判断死因时自行承担责任等事项。
卫生部向各类医疗机构推荐使用此函，说明尸检的问题对尊重患者知情权、同意权、选择权，解决医疗纠纷有重大意义，医疗机构应当在实际工作中予以应用，及时向患者一方提出。
其次、卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008)版）》的通知（卫医发(2008)27号）中对三级综合医院评价指标参考值，（十六）尸检率≥15％。尸检对判明死因具有特殊意义，它除了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接的证据以外，还可为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而达到明确诊断、分清是非的目的，因此医疗机构有义务提示患者一方进行尸检。
第三、北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的通知（2010年11月18日　京高法发(2010)第400号）第16条，患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。
该规定明确要求在不能确定死因或者对死因有异议的情况下，医疗机构应当要求患者一方进行尸检，否则医疗机构应当承担不利的法律后果。
第四、双方掌握的专业医疗知识不对等，患者去世会让家属完全陷入悲痛，无暇考虑患者死因问题，此时医疗机构有义务向患者家属告知尸检事项、询问家属的意见，并且告知拖延或拒绝尸检的风险。
2、患者一方称医疗机构未告知尸检，医疗机构称已经向患方告知尸检，但因患方拒绝尸检而未进行尸检，导致患者死因无法查明时，应当由医疗机构承担举证责任。
在没有证据证明的情况下，应当由医疗机构举证证明，其已经向患方告知尸检事项，因为如果让患方证明医疗机构未告知尸检事项，是要患方对医疗机构未曾实施的行为进行举证，消极的、不作为的行为，因其未实行，不会留下任何证据，如果要求患者一方证明医疗机构未实施该行为显然是强人所难。由医疗机构证明其已经对患者一方进行过尸检告知进行举证更为容易，更符合常理。
因此，医疗机构应当及时向患方告知尸检事项及风险，以便患者及时作出是否尸检的决定，有利于将来医疗纠纷的解决，也有利于医疗技术水平的进步。

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